Диспансерное наблюдение

Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачом-терапевтом, врачом-кардиологом, а также перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, которые предшествуют развитию злокачественных новообразований, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачами-специалистами, включая длительность и минимальную периодичность диспансерного наблюдения, определены в приложениях к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 г. № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».

Диспансерное наблюдение - это регулярно проводимое комплексное обследование граждан, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, а также лиц с высоким риском развития таких заболеваний и находящихся в восстановительном периоде после перенесенных острых состояний (включая травмы и отравления). Его основной целью является динамический контроль за состоянием здоровья для своевременного выявления и предупреждения осложнений.

Ключевыми целями диспансерного наблюдения являются:

• своевременное выявление и предупреждение обострений и осложнений заболеваний;

• профилактика возникновения новых патологий;

• проведение необходимой медицинской реабилитации;

• повышение качества и продолжительности жизни пациентов.

Для достижения этих целей решается ряд практических задач:

• оценка состояния пациента: сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование;

• уточнение диагноза и оценка эффективности проводимого лечения, коррекция терапии при необходимости;

• проведение краткого профилактического консультирования, разъяснение правил поведения при развитии осложнений;

• назначение по медицинским показаниям дополнительных диагностических и лечебных мероприятий.

Диспансерное наблюдение осуществляют медицинские работники медицинской организации, где пациент получает первичную медико-санитарную помощь:

1. врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач);

2. врачи-специалисты (по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний);

3. врач по медицинской профилактике (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья;

4. фельдшер (акушер) фельдшерско-акушерского пункта.

Работодатель вправе организовать диспансерное наблюдение в отношении работников, а работающие застрахованные лица вправе пройти диспансерное наблюдение по месту работы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год и плановый период.

Диспансерный прием (осмотр, консультация) медицинским работником включает:

• оценку состояния лица, сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований;

• установление или уточнение диагноза заболевания (состояния);

• оценку приверженности лечению и эффективности ранее назначенного лечения, достижения целевых значений показателей состояния здоровья, необходимую коррекцию проводимого лечения, а также повышение мотивации пациента к лечению;

• проведение краткого профилактического консультирования и разъяснение лицу с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) или их осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи;

• назначение по медицинским показаниям дополнительных профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового).

Объём и периодичность обследования при диспансерном наблюдении определяются клиническими рекомендациями и зависят от диагноза пациента

Как правило, в рамках диспансерного наблюдения проводят:

• приём врача-специалиста (терапевта, кардиолога, эндокринолога, онколога и других);

• лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, уровень глюкозы, гликированного гемоглобина, липидный профиль и другие);

• инструментальные методы диагностики (ЭКГ, УЗИ, рентгенография и другие);

• профилактические мероприятия, направленные на снижение риска осложнений.

ПЛАН ДИСПАНСЕРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ:

• Общий анализ крови;

• Общий анализ мочи;

• Анализ уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, общего белка, мочевины, общего билирубина, АСТ и АЛТ в крови (1 раз в 2 года), расчет СКФ;

• Общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды; 

• Оценка альбуминурии или расчет отношения альбумин/креатинин в моче;

• ЭКГ с расчетом индекса Соколова-Лайона и корнельского показателя;

• ЭХО-КГ с определением диастолической функции и ИММЛЖ.

ПЛАН ДИСПАНСЕРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА:

• Общий анализ крови;

• Общий анализ мочи;

• Анализ уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина с расчетом СКФ, мочевой кислоты, общего белка, мочевины, общего билирубина;

• Общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды;

• АЛАТ, АСАТ, КФК;

• ЭКГ с расчетом индекса Соколова-Лайона и корнельского показателя;

• ЭХО-КГ с определением диастолической функции и ИММЛЖ;

• дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.

ПЛАН ДИСПАНСЕРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ:

• Гликированный гемоглобин (1 раз в 3 месяца);

• Общий анализ крови;

• Общий белок, общий кальций, общий холестерин, ХЛНП, ХЛВП, триглицериды, билирубин общий, мочевина, креатинин, АЛАТ, АСАТ, мочевая кислота;

• Общий анализ мочи, альбумин в моче (1 раз в год);

• ЭКГ (1 раз в год);

• Консультация врача-офтальмолога с биомикроскопией глазного дна (1 раз в год);

• Консультация врача-подолога/ хирурга (1 раз в год);

• Консультация эндокринолога при наличии показаний.

ПЛАН ДИСПАНСЕРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ХРОНИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ (J41.0, J41.1, J41.8) / ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ (J44.0, J44.8, J44.9) / БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (J45.0, J45.1, J45.8, J45.9) / ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЛЕГКИХ (J84.1) / БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (J47.0):

• ОАК развернутый

• ОАМ

• общий анализ мокроты

• мокрота на КУМ

• спирометрия

Перечень осмотров, консультаций, исследований, услуг, процедур, проводимых в рамках диспансерного наблюдения взрослого населения, врачом-терапевтом/врачом-терапевтом участковым или врачом общей практики (семейным врачом), или фельдшером, в том  числе для оплаты медицинской помощи, оказанной лицам,  застрахованным за пределами Омской области 

* по медицинским показаниям
** допускаются к учету результаты исследований, проведенные не ранее 3х месяцев с даты закрытия комплексного посещения по диспансерному наблюдению
*** Коды по классификатору (пр. № 804н), используемые при проведении диспансерного наблюдения:

• B04.047.001 – врачом-терапевтом;
• B04.047.003 - врачом-терапевтом участковым;
• B04.026.001 - врачом общей практики (семейным врачом);
• A01.30.009 – фельдшером (для фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов, расположенных в удаленной или труднодоступной местности), в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача по проведению диспансерного наблюдения.

Фельдшер осуществляет диспансерное наблюдение за лицами, отнесенными по результатам профилактического медицинского осмотра и диспансеризации ко II группе здоровья, имеющими высокий или очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск (диагнозы I10-I15, I44-I49, I50, I65.2, I69.0-I69.4, I67.8).

Перечень осмотров, консультаций, исследований, услуг, процедур, проводимых в рамках диспансерного наблюдения взрослого населения, врачом-терапевтом/врачом-терапевтом участковым или врачом общей практики (семейным врачом), или фельдшером, в том  числе для оплаты медицинской помощи, оказанной лицам,  застрахованным за пределами Омской области.

* по медицинским показаниям        
** допускаются к учету результаты исследований, проведенные не ранее 3х месяцев с даты закрытия комплексного посещения по диспансерному наблюдению        
*** Коды по классификатору (пр. № 804н), используемые при проведении диспансерного наблюдения:

• B04.047.001 – врачом-терапевтом;
• B04.047.003 - врачом-терапевтом участковым;
• B04.026.001 - врачом общей практики (семейным врачом);
• A01.30.009 – фельдшером (для фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов, расположенных в удаленной или труднодоступной местности), в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача по проведению диспансерного наблюдения.

Фельдшер осуществляет диспансерное наблюдение за лицами, отнесенными по результатам профилактического медицинского осмотра и диспансеризации ко II группе здоровья, имеющими высокий или очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск (диагнозы I10-I15, I44-I49, I50, I65.2, I69.0-I69.4, I67.8).

Перечень осмотров, консультаций, исследований, услуг, процедур, проводимых в рамках диспансерного наблюдения взрослого населения, врачом-терапевтом/врачом-терапевтом участковым или врачом общей практики (семейным врачом), или фельдшером, в том  числе для оплаты медицинской помощи, оказанной лицам,  застрахованным за пределами Омской области 

* по медицинским показаниям        
** допускаются к учету результаты исследований, проведенные не ранее 3х месяцев с даты закрытия комплексного посещения по диспансерному наблюдению        
*** Коды по классификатору (пр. № 804н), используемые при проведении диспансерного наблюдения:

• B04.047.001 – врачом-терапевтом;
• B04.047.003 - врачом-терапевтом участковым;
• B04.026.001 - врачом общей практики (семейным врачом);
• A01.30.009 – фельдшером (для фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов, расположенных в удаленной или труднодоступной местности), в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача по проведению диспансерного наблюдения.

Фельдшер осуществляет диспансерное наблюдение за лицами, отнесенными по результатам профилактического медицинского осмотра и диспансеризации ко II группе здоровья, имеющими высокий или очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск (диагнозы I10-I15, I44-I49, I50, I65.2, I69.0-I69.4, I67.8).

Перечень осмотров, консультаций, исследований, услуг, процедур, проводимых в рамках диспансерного наблюдения взрослого населения, врачом-кардиологом ***, в том  числе для оплаты медицинской помощи, оказанной лицам,  застрахованным за пределами Омской области.

* по медицинским показаниям        
** допускаются к учету результаты исследований, проведенные не ранее 3х месяцев с даты закрытия комплексного посещения по диспансерному наблюдению        
*** В случае если пациент нуждается в диспансерном наблюдении врачом-кардиологом по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и такой врач-специалист отсутствует в медицинской организации, в которой пациент получает первичную медико-санитарную помощь, врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач), или фельдшер  организует консультацию пациента врачом-кардиологом другой медицинской организации, в том числе с применением телемедицинских технологий, и осуществляет диспансерное наблюдение по согласованию и с учетом рекомендаций врача-кардиолога.

Коды по классификатору (пр. № 804н), используемые при проведении диспансерного наблюдения:

• B04.047.001 – врачом-терапевтом;
• B04.047.003 - врачом-терапевтом участковым;
• B04.026.001 - врачом общей практики (семейным врачом);
• A01.30.009 – фельдшером (для фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов, расположенных в удаленной или труднодоступной местности), в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача по проведению диспансерного наблюдения.

Фельдшер осуществляет диспансерное наблюдение за лицами, отнесенными по результатам профилактического медицинского осмотра и диспансеризации ко II группе здоровья, имеющими высокий или очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск (диагнозы I10-I15, I44-I49, I50, I65.2, I69.0-I69.4, I67.8).